DRG醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)能夠有效促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)保的協(xié)同：在我國(guó)人口老年化日趨嚴(yán)重,，醫(yī)保覆蓋人群不斷擴(kuò)大的背景下,，醫(yī)保基金壓力巨大,，因此醫(yī)保必然以控制費(fèi)用增長(zhǎng)為第1訴求,。而醫(yī)院為了自身的發(fā)展，有著強(qiáng)烈的獲得更多結(jié)余的需求,。在按項(xiàng)目付費(fèi)的情況下,，醫(yī)保與醫(yī)院的訴求矛盾，雙方關(guān)系以“博弈”為主,，“協(xié)同”為輔,，這也是我們未能真正形成“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的根本原因之一。而在DRGs-PPS的機(jī)制下,，醫(yī)?；诳刭M(fèi)的訴求，為每個(gè)組測(cè)算了既定的支付標(biāo)準(zhǔn),。而與此同時(shí),，醫(yī)院為了獲得合理的結(jié)余,，必然降低診療過程中的各類資源消耗,。而醫(yī)院這一行為，一方面使自身獲得較好的收益,，同時(shí)必然支撐了醫(yī)?？刭M(fèi)的訴求,。也就是說，在DRGs-PPS的機(jī)制下,，醫(yī)保與醫(yī)院在利益訴求上一致,，其關(guān)系也就從之前的“博弈”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皡f(xié)同”。醫(yī)?？刭M(fèi)中按需支付,、按量支付以及按價(jià)值支付分別指什么？杭州中小醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)

針對(duì)DRG醫(yī)?？刭M(fèi)中付費(fèi)模式凸顯的問題,，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要協(xié)同發(fā)力，建立完善的疾病標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,。具體而言：第1,，加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)生,、社保等部門的合作與交流,，建立健全醫(yī)療衛(wèi)生體制，為DRG付費(fèi)模式的實(shí)施夯實(shí)基礎(chǔ),。第二,，推動(dòng)醫(yī)院完善信息系統(tǒng)建設(shè)，結(jié)合臨床數(shù)據(jù)修訂醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù),。這一方面可參照我國(guó)藥物警戒的發(fā)展路徑,，設(shè)立專人落實(shí)病案系統(tǒng)管理、病歷填報(bào)等工作,，利用數(shù)據(jù)賦能升級(jí)支付手段,。第三，建立疾病標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合區(qū)域經(jīng)濟(jì),、科技發(fā)展等因素動(dòng)態(tài)調(diào)整，例如創(chuàng)新藥物上市必然帶來(lái)的診療成本提升,，而設(shè)立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制則有助于推動(dòng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性與合理性,，更加精確地判斷付費(fèi)發(fā)展趨勢(shì)。杭州中小醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)醫(yī)?？刭M(fèi)，簡(jiǎn)言之就是控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用。

如何配合使用醫(yī)保內(nèi)控系統(tǒng)推進(jìn)醫(yī)保基金運(yùn)行規(guī)范,？一是完善內(nèi)控制度體系,，確保內(nèi)部管理有章可循有據(jù)可依。二是強(qiáng)化崗位責(zé)任,，確保內(nèi)控和管理有效落實(shí),，全方面系統(tǒng)地梳理分析業(yè)務(wù)流程中所涉及的不相容崗位，通過實(shí)施分離措施,，明確細(xì)化責(zé)任,，橫向與縱向相互制約監(jiān)督，實(shí)行人員AB角制度和定期輪崗制度,，有效防范關(guān)鍵崗位風(fēng)險(xiǎn),。三是開展內(nèi)控自查，運(yùn)用評(píng)價(jià)結(jié)果促進(jìn)管理提升,，監(jiān)督檢查和自我評(píng)價(jià),，是內(nèi)部控制得以有效實(shí)施的重要保障。通過日常監(jiān)督檢查,，查找內(nèi)控實(shí)施過程中存在的突出問題,、管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，并針對(duì)存在的問題進(jìn)行限時(shí)整改,，推動(dòng)內(nèi)控工作質(zhì)量進(jìn)一步提升,。

醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)主要目標(biāo)：醫(yī)療控費(fèi)的主要目標(biāo)是從不合理的醫(yī)療費(fèi)用中擠出水分,。對(duì)于醫(yī)用耗材,，不只要擠掉“過度的量”，更要擠掉長(zhǎng)期存在的“虛高的價(jià)”,。哪些費(fèi)用屬于正常的醫(yī)療需求,，哪些是過度醫(yī)療的水分，要科學(xué)區(qū)別對(duì)待,，各地區(qū),、各醫(yī)院有所不同。變革指標(biāo)需要細(xì)致地層層分解,。比如,，藥占比、耗占比等指標(biāo),，綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院之間,、不同級(jí)別醫(yī)院之間不具有可比性，按照單一的指標(biāo)考核,，不符合基本規(guī)律。而在醫(yī)院層面,，應(yīng)改變過去長(zhǎng)期實(shí)行按項(xiàng)目收付費(fèi)制下的粗放管理方式,，優(yōu)化臨床路徑，提高醫(yī)院運(yùn)行效率,，獲得合理適度的結(jié)余用于分配,。醫(yī)保控費(fèi)系統(tǒng)可以根據(jù)診療過程,，實(shí)現(xiàn)事前提醒,、事中干預(yù)、事后分析的全流程監(jiān)管,。

萊文醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)規(guī)則條件多樣化：1,、互斥/包含/對(duì)照：互斥：2個(gè)項(xiàng)目/藥品是相互排斥的，不能同時(shí)開立,。包含：2個(gè)項(xiàng)目/藥品,，其中1個(gè)項(xiàng)目/藥品包含了另1個(gè)項(xiàng)目/藥品，不能同時(shí)開立,；對(duì)照：2個(gè)項(xiàng)目/藥品是相互關(guān)聯(lián)的,，需要同時(shí)開立，單獨(dú)開了某個(gè)項(xiàng)目則不能保存,。2,、條件規(guī)則：可根據(jù)規(guī)則條件，增加運(yùn)算符及運(yùn)算條件,。萊文醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確控制，事前觸發(fā)校驗(yàn)：1,、門診：當(dāng)次就診在保存治方/項(xiàng)目時(shí)校驗(yàn)內(nèi)控規(guī)則,，確保當(dāng)次診療過程無(wú)違反已設(shè)置的內(nèi)控規(guī)則；2,、住院：醫(yī)生：在保存當(dāng)前醫(yī)囑時(shí)校驗(yàn)內(nèi)控規(guī)則,；護(hù)士：在復(fù)核當(dāng)前醫(yī)囑時(shí)第二次校驗(yàn)內(nèi)控規(guī)則；醫(yī)技：在保存當(dāng)前醫(yī)囑時(shí)校驗(yàn)內(nèi)控規(guī)則,。為什么需要落實(shí)使用醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng),？杭州中小醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)

醫(yī)?？刭M(fèi)措施包括運(yùn)用質(zhì)控原理控制醫(yī)療費(fèi)用。杭州中小醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)

如何有效落實(shí)醫(yī)?？刭M(fèi)？醫(yī)保應(yīng)開展基于DRGs-PPS的日常審核,，它完全簡(jiǎn)化以前醫(yī)保項(xiàng)目付費(fèi)下的對(duì)醫(yī)保內(nèi)藥品與收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)的審核,，因?yàn)樵贒RG付費(fèi)方式下病人使用的藥品、醫(yī)用耗材和檢查檢驗(yàn)都成為診療服務(wù)的成本,，而不是醫(yī)院獲得收益的手段,。DRG智能審核主要是針對(duì)住院病例的整體審核，通過數(shù)據(jù)分析和智能編碼等方式,，使用統(tǒng)計(jì)和逆運(yùn)算對(duì)醫(yī)院病案進(jìn)行監(jiān)控管理,，杜絕醫(yī)院發(fā)生高編碼、分解住院,、低標(biāo)準(zhǔn)入院等違規(guī)行為,。對(duì)病例進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)審核，對(duì)異常病例進(jìn)行鉆取分析與人工審核,，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息溝通,，支持稽核管理。杭州中小醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)