1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和血壓高的的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作,，責(zé)任落實到人,。2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式,，早期發(fā)現(xiàn)血壓高的,、糖尿病患者，提***高的,、糖尿病的早診率和早治率,。3、加強(qiáng)基層血壓高的,、糖尿病患者的隨訪管理,，提***高的、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率,，提***高的和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,，減少或延緩血壓高的、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,。系統(tǒng)支持自定義模塊,，可擴(kuò)展至全科自定義隨訪。企業(yè)慢病智能隨訪口碑推薦

（二）健康指導(dǎo)和干預(yù)：1,、對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合,，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對血壓高的,、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓,、血糖,；2,、在社區(qū)定期舉辦血壓高的、糖尿病生活方式講座,、義診等活動,；3、在社區(qū)開展無費用的測血壓,、血糖,。三、督導(dǎo)與考核：1,、各團(tuán)隊血壓高的,、糖尿病管理率和建檔合格率；2,、各團(tuán)隊血壓高的,、糖尿病規(guī)范管理率；3,、各團(tuán)隊血壓高的,、糖尿病控制率；4,、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度,；5、社區(qū)人群血壓高的,、糖尿病防治知識知曉率,；6、工作制度和實施情況,；7,、各種活動的記錄和歸檔情況。中國電話慢病智能隨訪價格信息能夠很好地輔助醫(yī)院各科室的日常隨訪工作,、規(guī)范隨訪的信息處理流程,，提高工作效率。

開展醫(yī)患隨訪工作的主要意義1.是開展衛(wèi)生部“三好一滿意”活動要求的有效補(bǔ)充手段,；2.通過醫(yī)院工作人員的電話隨訪,，使服務(wù)由院內(nèi)延伸到院外便于及時進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，從而減輕患者負(fù)擔(dān),，提升醫(yī)院形象和服務(wù)質(zhì)量,；3.電話隨訪，搭建醫(yī)患溝通平臺,，讓患者感受關(guān)懷，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力的提高,，加強(qiáng)以患者為中心的服務(wù)理念,，增強(qiáng)醫(yī)院競爭力,；4.醫(yī)生電話隨訪，對醫(yī)療質(zhì)量跟蹤,，提高醫(yī)生的服務(wù)技能,，為科研提供數(shù)據(jù)支持；5.建立和諧的醫(yī)患關(guān)系,，降低醫(yī)療風(fēng)險,；6.改變以往人工隨訪的弊端，提升隨訪工作效率與質(zhì)量,。

5,、血壓高的、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：（1）血壓高的,、糖尿病高危人群的界定和檢出按照血壓高的,、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療,、健康體檢,、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)血壓高的,、糖尿病高危人群,。（2）血壓高的、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,，開展健康教育以改變不良的生活方式,，通過健康教育提高高危人群對血壓高的、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解,，給與健康方式的指導(dǎo),，定期測量血壓，血糖,。滿足醫(yī)生和病人間互相溝通的需求,，增加醫(yī)院、醫(yī)生對患者的親和力,。

一,、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù),。2,、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的基礎(chǔ)上,，今年要求完成80%,，力爭100%。3,、通過建檔,，掌握0~36個月兒童,、孕產(chǎn)婦、血壓高的,、2型糖尿病,、重性神經(jīng)病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導(dǎo)和管理,。4,、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄,、整理,、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料,。二,、65歲以上老年人健康管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),，各衛(wèi)生所要登記,、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總,。2,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄,。3,、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次無費用的血糖化驗，并做好記錄,。4,、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案,，要求開展村建檔率達(dá)到95%以上,，力爭100%，并達(dá)到規(guī)范化管理,。是開展衛(wèi)生部“三好一滿意”活動要求的有效補(bǔ)充手段,。杭州醫(yī)院的慢病智能隨訪包括什么

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患者端可接受AI智能隨訪,。出院患者將定期收到智能醫(yī)生助理發(fā)送的患者健康評估定量表（HAQ）,，患者填寫相關(guān)信息后即可收到初步的評估報告，了解自己的疾病狀態(tài)。評估分為不同等級,，當(dāng)出現(xiàn)異常時,，智能醫(yī)生助理就會發(fā)出預(yù)警并評估患者是否需要醫(yī)生指導(dǎo)或面診。當(dāng)患者的病情評估需要醫(yī)生介入時,，則給患者推送互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院圖文咨詢和視頻問診鏈接；當(dāng)患者的病情評估需要到面診時,，則給患者推送醫(yī)院預(yù)約掛號服務(wù),。根據(jù)患者提供的病情變化信息，AI智能隨訪將調(diào)整隨訪的內(nèi)容和頻次,。企業(yè)慢病智能隨訪口碑推薦

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