細徑膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者，條件允許情況下選擇腹腔鏡膽囊切除,、EＲCP球囊擴張取石氵臺療,，有助于減少出血、結(jié)石復發(fā),、膽道狹窄及反流性膽管炎等并發(fā)癥,，使手術(shù)更加安全、有效,。近年來膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在普通人群中的發(fā)病率逐年上升,，占肝膽管結(jié)石患者的比例超過5．17%。膽總管結(jié)石的患者容易誘發(fā)胰腺炎,、急性化膿性梗阻性膽管炎,、膽道穿孔等嚴重相關并發(fā)疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱,、上腹部疼痛,、黃疸、消化不liang及休克等癥狀,。而細徑膽總管是指膽管直徑＜0．8cm,，大量臨床報道顯示，患者行腹腔鏡膽總管切開取石,，減黃及*****效果好,，但術(shù)后隨訪狹窄發(fā)生率可達20%～30%，且細徑膽總管結(jié)石切開位置選擇較困難,，部分因結(jié)石遺留或復發(fā)甚至再次導致膽總管梗阻,，再次誘發(fā)急性膽源性胰腺炎等嚴重后果,，并需要再次手術(shù)氵臺療，氵臺療難度和氵臺療風險均增大,。隨著內(nèi)鏡的高速發(fā)展,，EＲCP已被廣泛應用于膽胰疾病診斷和氵臺療中，EＲCP球囊擴張取石由于其保護孚乚頭肌功能,、能擴張狹窄膽管和創(chuàng)傷小等優(yōu)勢被用于氵臺療細徑膽總管結(jié)石,。膽道結(jié)石反復復發(fā)及術(shù)后膽道狹窄是膽總管結(jié)石氵臺療的難點，而這類不擴張的細徑膽總管結(jié)石更容易發(fā)生膽道狹窄,。內(nèi)鏡下十二指腸ru頭括約肌小切開聯(lián)合球囊擴張術(shù)則是在 EST 基礎上應用球囊擴張增 加操作空間的一種手術(shù)方法 ,。青海取石球囊導管廠家

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+術(shù)中膽道鏡取石術(shù)+膽總管一期縫合或T管引流：全身麻醉后，取頭高腳低15-20°,，左傾10-15°,，常規(guī)建立氣腹，按四孔法臍部,、右側(cè)腋前線,、右側(cè)鎖骨中心、劍突下2mm分別置放10mm,、5mm,、5mm、10mmTrocar,，解剖膽囊三角,，游離膽囊管、膽囊動脈后用Hemalock夾夾閉后離斷,，然后切除膽囊,。在膽囊管匯入膽總管平面上下采用電鉤或剪刀打開膽總管，送入膽道鏡,，采用沖洗,、取石籃取石取出膽管結(jié)石，膽道鏡探查結(jié)石是否取凈,、膽總管下端是否通暢,，判斷肝外膽管有無結(jié)石殘留或狹窄，如通暢直接采用4-0Vicryl可吸收縫線一期縫合膽總管,，如懷疑肝外膽管可疑結(jié)石殘留,、膽總管直接＜8mm或炎性狹窄即選擇放置T管。在溫氏孔置放腹腔引流管,，腹腔引流管,、T管分別經(jīng)腋前線和右側(cè)鎖骨中線上戳孔引出，結(jié)束手術(shù),。術(shù)后觀察,，如無膽漏及腹腔gan染,，腹腔引流管術(shù)后3天內(nèi)拔除。如放置T管,，應在放置6周后行T管造影決定T管的拔除與否,。青海ercp取石球囊內(nèi)鏡下ru頭大球囊擴張術(shù)診療能減少對膽總管結(jié)石患者的創(chuàng)傷。

細徑膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者,，條件允許情況下選擇腹腔鏡膽囊切除,、EＲCP球囊擴張取石氵臺療，有助于減少出血,、結(jié)石復發(fā),、膽道狹窄及反流性膽管炎等并發(fā)癥，使手術(shù)更加安全,、有效。腹腔鏡下膽囊切除+EＲCP球囊擴張取石術(shù)是隨著內(nèi)鏡技術(shù)高速發(fā)展而衍生出來的手術(shù)方式,，一次性切除膽囊,，并可通過球囊擴張而取出結(jié)石，球囊擴張直徑可達15mm,，能夠完全滿足細徑膽管結(jié)石取出的要求,，亦無需行膽總管切開和放置T管，可減少因需切開膽總管和放置T管而帶來的相關并發(fā)癥,，有美容效果,，可行膽管造影，提高一次性結(jié)石取凈率,，可擴張造影顯示狹窄膽總管,，減少遠期復發(fā)率，但亦有因行此手術(shù)并發(fā)胰腺炎風險,，亦存在插管困難需行ru頭括約肌切開而導致出血,、穿孔、反流性膽管炎等近遠期并發(fā)癥,。

球囊擴張器較Amplatz擴張器能減少術(shù)中出血及縮短手術(shù)時間,。球囊擴張器不用反復更換擴張?zhí)坠埽掷m(xù)加壓設定氣壓值,，沿腎臟冠狀位緩慢橫向擴張,，腎實質(zhì)周圍鈍性均勻受力并壓迫腎實質(zhì)周圍小血管，減少出血風險,，球囊擴張器不用反復更換擴張?zhí)坠?，能避免通道丟失。同時球囊前端有特殊的標記,，擴張過程可在B超或X線監(jiān)視下清晰顯示球囊位置及擴張深度,，避免擴張過深,。此外，球囊擴張器配用的透明鞘利于觀察及尋找結(jié)石;同時球囊擴張器擴張過程由中心向四周緩慢擴展,，受力均勻,，出血少，腎集he系統(tǒng)視野更清晰,，為下一步碎石提供良好的手術(shù)視野,，工作通道為透明鞘也利于尋找結(jié)石，從而縮短結(jié)石氵青除時間,。取石球囊不能只局限于清理膽道碎石等,，應搭配各種器械，提高了ercp診療膽總管結(jié)石的成功率和安全性,。

ERBD+LCBDE,、ENBD+ERCP/EST兩種方案zhi療膽總管結(jié)石（長徑≥15mm或結(jié)石數(shù)目≥3枚）合并中重度急性膽管炎均安全有效，但ERBD+LCBDE較ENBD+ERCP/EST在一次性結(jié)石qing除率,、近期并發(fā)癥發(fā)生率方面更具優(yōu)勢,。中重度急性膽管炎（acutecholangitis，AC）屬于急性膽道gan染較為嚴重的類型,，臨床上蕞常見的病因為膽總管結(jié)石（commonbileductstone,，CBDS）。東京指南2018（TokyoGuidelines2018,，TG18）及國內(nèi)指南（2021版）均建議中重度急性膽管炎盡早行膽道引流,，待全身狀況穩(wěn)定后二期進行病因zhi療。膽道引流shou選的方式為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,，ERCP）,，推薦應用內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）或內(nèi)鏡下膽道支架引流（endoscopicretrogradebiliarydrainage,，ERBD）,。患者病情穩(wěn)定后,，二期行內(nèi)鏡下ru頭括約肌切開（endoscopicsphincterotomy,，EST）或腹腔鏡下膽總管探查（laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE）屬于兩種比較理想的取石手段,。隨著球囊直徑增大,，其 EST 使用率降低，出血發(fā)生率也下降,。浙江取石球囊導管

取石球囊用于膽道內(nèi)取石,，包括泥沙樣結(jié)石、機械碎石后殘留在膽管中的殘余結(jié)石,。青海取石球囊導管廠家

ＥＳＴ的短期效果優(yōu)于ＥＰＢＤ,，但對于長期結(jié)果而言,，ＥＳＴ的長期并發(fā)癥發(fā)生率更高，膽囊結(jié)石及機械碎石是長期并發(fā)癥發(fā)生的危險因素,。目前,，膽總管結(jié)石zhi療主要有兩種方法：開腹膽總管探查取石術(shù)及ＥＲＣＰ取石術(shù)。前者行開腹手術(shù)后予以留置Ｔ管,，如若發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,，還可行經(jīng)Ｔ管膽道鏡取石術(shù)。ＥＲＣＰ取石術(shù)是通過十二指腸側(cè)視鏡進行的一種微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù),，其關鍵在于內(nèi)鏡下找到十二指腸ru頭后,，通過器械擴大十二指腸的膽總管開口，進而通過取石球囊或網(wǎng)籃取出結(jié)石,，對于較大而暫時無法取出的結(jié)石,，可考慮先行經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架引流術(shù)（ｅｎｄ＿ｐｉｃ ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｂｉｌｉａｒｙ ｄｒａｉｎａｇｅ，ＥＲＢＤ）,，同時讓患者服用熊去氧膽酸類藥物,，使結(jié)石軟化，為下次取石創(chuàng)造條件,，避免了開腹手術(shù)這種創(chuàng)傷較大的zhi療方案。青海取石球囊導管廠家