可調(diào)彎鞘管所經(jīng)過的路徑包括髂動脈彎曲段、髂動脈與腹主動脈的成角以及腹主動脈的彎曲段,，由于人體的髂動脈呈前后方向弧形彎曲,，彎曲弧度半徑約為30mm；髂動脈與腹主動脈的成角約為90°~150°,；腹主動脈段的彎曲由于腹主動脈直徑較大,，其彎曲成角對于外徑小于股動脈直徑平均值的鞘管通過性影響較小,。綜上，鞘管需要具備一定的柔順性,，彎曲半徑為30mm時不應(yīng)有硬彎和折痕,。腎動脈水平的腹主動脈的直徑一般為15mm~20mm，腎動脈直徑一般為5mm~7mm,。手術(shù)操作中鞘管經(jīng)髂動脈走向腹主動脈,，然后彎曲的頭端進(jìn)入腎動脈，從而建立體外至體內(nèi)的手術(shù)通道,。在彎曲過程中,，應(yīng)盡量減小鞘管頭端對血管內(nèi)壁的接觸與摩擦，減小對血管內(nèi)膜的損傷,。同時彎曲的鞘管還需要保證內(nèi)腔不要丟失,，為其他器械提供工作通道。LC+LTCBDE可作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的yi線zhi療,。引導(dǎo)用的導(dǎo)引器的適應(yīng)癥

sEST+EPBD組術(shù)后肝功能較EPBD組術(shù) 后肝功能改善xian著,。sEST+EPBD不會增加高淀粉酶血癥及胰腺炎的 發(fā)生率，且穿孔,、出血的風(fēng)險與EPBD無差異,，相比之下sEST+EPBD的總 體并發(fā)癥發(fā)生率比EPBD更低，且能較少住院天數(shù),，是一種安全有效的取 石方式,。內(nèi)鏡下逆行膽胰管造 影術(shù)（ERCP）是目前國內(nèi)外診治膽胰疾病的重要方法，其屬于微創(chuàng)檢查zhi療,，痛苦小,、花費(fèi)低，成為診斷和zhi療膽道,、胰腺疾病的重要手段,。內(nèi)鏡 下zhi療膽總管結(jié)石的手術(shù)方式主要包括內(nèi)鏡下十二指腸ru頭擴(kuò)約肌切開術(shù) (EST)、內(nèi)鏡下十二指腸ru頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD),、內(nèi)鏡十二指腸ru頭 括約肌小切開聯(lián)合球裹擴(kuò)張術(shù)（sEST+EPBD）三種方式,。引導(dǎo)用的導(dǎo)引器的適應(yīng)癥ＰＫＰ術(shù)中二次或多次球囊擴(kuò)張得到了一定的運(yùn)用。

膽總管結(jié)石直徑≥１５ｍｍ屬于困難結(jié)石,，需要更有效,、侵入性更小的ＥＲＣＰ技術(shù)取石。但取出膽總管大結(jié)石一般需要做大切開,，即切開腸腔內(nèi)隆起的膽總管,，這會嚴(yán)重破壞ru頭括約肌功能，增加出血的風(fēng)險。聯(lián)合小切開使得球囊擴(kuò)張時對胰管的壓迫也更大程度的減輕,。６０歲以上老年患者的膽胰系統(tǒng)疾病發(fā)病率是非老年患者的４倍,。而膽總管大結(jié)石患者約占所有膽總管結(jié)石患者的１０％，且在老年人中更為常見,。老年患者基礎(chǔ)疾病多,、心肺功能差，行全身麻醉風(fēng)險較大,，因此就更適于使用ＥＲＣＰ取石,。

隨著膽管鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，硬鏡直視下聯(lián)合鈥激光手術(shù)的術(shù)野清晰,、對機(jī)體創(chuàng)傷小，在肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石zhi療中的作用日益凸顯,。纖維膽管鏡十分靈活,，直視下手術(shù)可準(zhǔn)確探查膽總管、肝內(nèi)膽管,、T竇道,，對結(jié)石數(shù)量、范圍和部位jing準(zhǔn)定位,，避免了無休止取石,，縮短了手術(shù)時間，有效減少膽管穿孔,、竇道損傷,，為徹底qing除結(jié)石提供可能性。T管竇道2～3周后可形成5mm的竇道壁,，非常堅(jiān)韌,，可為膽管鏡的置入提供條件。鈥激光碎石術(shù)通過脈沖式激光能量使結(jié)石與光纖末端發(fā)生水汽化微小空泡,，結(jié)石表面產(chǎn)生等離子體,，等離子體被ji活后轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械沖擊波，將結(jié)石粉碎成末,。鈥激光的穿透深度jin有0.4mm,，水還能吸收能量，對周圍組織有保護(hù)作用,，避免其損傷,，具有高效、安全碎石效果,。纖維膽管鏡,、鈥激光手術(shù)聯(lián)合使用可產(chǎn)生協(xié)同作用，優(yōu)化手術(shù)效果,。第 2 次球囊擴(kuò)張的目的是為了讓填塞的大塊明膠海綿能夠更好封堵椎體內(nèi)的靜脈裂口以獲得更低的骨水泥滲漏率,。

隨著介入手術(shù)的發(fā)展,，在普通鞘管的設(shè)計(jì)制造過程中，會根據(jù)靶病變位置的血管路徑特點(diǎn),，而將鞘管遠(yuǎn)端預(yù)先塑形成不同的彎曲形狀,，使其與特定的解剖學(xué)形態(tài)相適應(yīng)，以增強(qiáng)介入鞘管的適用性,。這種頭端預(yù)塑形的鞘管一定程度上適應(yīng)了許多常見的病例,，但當(dāng)人體生理解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)個體化差異的情況時，即使是遠(yuǎn)端預(yù)塑形的鞘管,，也無法與個體化差異的生理解剖結(jié)構(gòu)一一適應(yīng),，進(jìn)而限制了手術(shù)或者影響手術(shù)效果。同時由于不同病變位置的血管形狀并不一樣,，使得各個廠家需要生產(chǎn)多種不同遠(yuǎn)端預(yù)塑形的鞘管,，醫(yī)院需要準(zhǔn)備大量的庫存。鞘管的通用性不高,，手術(shù)之前需根據(jù)手術(shù)路徑的不同選擇不同形狀和尺寸的鞘管,，提高了手術(shù)的復(fù)雜度。EST是一種目前較流行的zhi療膽總管結(jié)石的方法,。引導(dǎo)用的導(dǎo)引器視頻

擴(kuò)張 后立即取石,，蕞大限度地保留擴(kuò)張的效果，使結(jié)石 取出更順暢,。引導(dǎo)用的導(dǎo)引器的適應(yīng)癥

LC+術(shù)中膽道鏡探查,，包括LC+LCBDE和 LC+LTCBDE，該手術(shù)可同期切除膽囊及去除膽總管中的結(jié)石,，縮短了 手術(shù)時間,，降低了手術(shù)費(fèi)用，且減少了膽囊結(jié)石掉入膽總管的機(jī)會,。 LCBDE對于部分二級,、三級肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，也可同期碎石取石 處理,；術(shù)中懷疑有膽管病變者,，還可在膽道鏡下直視病變情況，術(shù)中取 病理活檢,。LCBDE術(shù)中常規(guī)留置T管,，術(shù)后可在tou視下行T管造影， 若有結(jié)石,，可通過T管竇道多次取石,。但這種zhi療方式手術(shù)打擊較大， 患者術(shù)后恢復(fù)時間較長，術(shù)后并發(fā)癥較多,，如T管意外脫落,、膽汁滲漏、 膽總管撕裂和膽總管狹窄等,。當(dāng)膽總管直徑有明顯的擴(kuò)張,，在保證結(jié)石 能夠取凈、膽總管下段通暢的情況下,，LCBDE術(shù)中可一期縫合膽總管,， 避免了留置T管所致的各種并發(fā)癥。引導(dǎo)用的導(dǎo)引器的適應(yīng)癥