ERCP氵臺(tái)療困難膽總管結(jié)石時(shí)采用先機(jī)械碎石后孚乚頭球囊擴(kuò)張的順序可提高取石效率,，減少取石器械出入孚乚頭次數(shù)，并降低術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率,。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟,，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）是目前氵臺(tái)療膽總管結(jié)石的優(yōu)先方法。80%～90%的膽總管結(jié)石可通過(guò)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)（endoscopicsphincterotomy,EST）聯(lián)合取石網(wǎng)籃或取石球囊拖拽的方式取出,。采用常規(guī)取石技術(shù)仍未能取出結(jié)石,，可認(rèn)為是處置“困難”的膽總管結(jié)石。處置“困難”相關(guān)因素如下：結(jié)石直徑>15mm,，結(jié)石數(shù)量>10枚,，結(jié)石形態(tài)不規(guī)則，膽管結(jié)構(gòu)復(fù)雜等,。對(duì)于巨大膽總管結(jié)石,，單純大口徑球囊擴(kuò)張后或單純機(jī)械碎石很難取盡結(jié)石。通常需采用EST后球囊擴(kuò)張聯(lián)合機(jī)械碎石,。大口徑球囊擴(kuò)張使出口保持通暢,，同時(shí)減少取石時(shí)出血、穿孔,、結(jié)石嵌頓等的發(fā)生,。機(jī)械碎石法則可裂解巨大結(jié)石，方便取盡,。關(guān)于球囊擴(kuò)張和機(jī)械碎石的先后順序,，國(guó)內(nèi)、外的研究相對(duì)較少,，并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),。因此，本研究探究球囊擴(kuò)張和機(jī)械碎石的先后順序?qū)θ∈瘯r(shí)間,、取石效率,、結(jié)石殘留率和ERCP術(shù)后胰腺炎等近期并發(fā)癥的影響，優(yōu)化ERCP氵臺(tái)療膽管巨大結(jié)石的程序,。對(duì)于內(nèi)鏡下去除10mm以內(nèi)膽總管結(jié)石時(shí),，選用網(wǎng)籃取石聯(lián)合球囊廓清膽道對(duì)比單純網(wǎng)籃或球囊zhi療好。寧夏三腔取石球囊

取石球囊和取石網(wǎng)籃用于經(jīng)ERCP氵臺(tái)療膽總管結(jié)石患者中均能獲得良好的氵臺(tái)療效果,，且并發(fā)癥較少,，取石網(wǎng)籃的成功率較高，取石球囊更快捷,，可根據(jù)患者情況選擇合適的氵臺(tái)療方法,。目前膽總管結(jié)石經(jīng)ERCP取石方法主要是通過(guò)球囊取石或網(wǎng)籃取石。部分患者結(jié)石處理需兩種方法聯(lián)合使用才能達(dá)到氵臺(tái)療目的,。國(guó)外對(duì)于優(yōu)先球囊或網(wǎng)籃取石沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定,，如歐洲及日本優(yōu)先球囊,，美國(guó)優(yōu)先網(wǎng)籃。目前,，我國(guó)在優(yōu)先球囊或網(wǎng)籃在ERCP氵臺(tái)療的指南尚未明確規(guī)定,。本研究發(fā)現(xiàn)，取石球囊取石需要時(shí)間短于取石網(wǎng)籃,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,。原因考慮以下：首先操作上網(wǎng)籃進(jìn)入膽管時(shí)因十二指腸鏡與膽管走形有一定角度呈銳角，如果孚乚頭切開(kāi)較小,，網(wǎng)籃相對(duì)進(jìn)入膽道困難,，耗時(shí)較長(zhǎng)。相反取石球囊因循導(dǎo)絲容易進(jìn)入膽道,。其次網(wǎng)籃取石抓取結(jié)石相對(duì)較復(fù)雜,，因膽管角度或結(jié)石在膽總管下段以及結(jié)石過(guò)大過(guò)小都可造成不易抓取。取石球囊在結(jié)石上方充盈球囊順勢(shì)取石,，操作簡(jiǎn)單,。根據(jù)本研究結(jié)果，對(duì)于年齡大,、基礎(chǔ)疾病多,、不宜過(guò)大切開(kāi)孚乚頭且結(jié)石較小，操作時(shí)間越短患者安全性越高且并發(fā)癥越少,，取石球囊取石是理想選擇,。天津取石球囊型號(hào)ERCP 取石是zhi療膽總管結(jié)石的壹線方案,。

球囊擴(kuò)張器較Amplatz擴(kuò)張器能減少術(shù)中出血及縮短手術(shù)時(shí)間,。球囊擴(kuò)張器不用反復(fù)更換擴(kuò)張?zhí)坠埽掷m(xù)加壓設(shè)定氣壓值,，沿腎臟冠狀位緩慢橫向擴(kuò)張,，腎實(shí)質(zhì)周圍鈍性均勻受力并壓迫腎實(shí)質(zhì)周圍小血管，減少出血風(fēng)險(xiǎn),，球囊擴(kuò)張器不用反復(fù)更換擴(kuò)張?zhí)坠?，能避免通道丟失。同時(shí)球囊前端有特殊的標(biāo)記,，擴(kuò)張過(guò)程可在B超或X線監(jiān)視下清晰顯示球囊位置及擴(kuò)張深度,，避免擴(kuò)張過(guò)深。此外,，球囊擴(kuò)張器配用的透明鞘利于觀察及尋找結(jié)石;同時(shí)球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張過(guò)程由中心向四周緩慢擴(kuò)展,，受力均勻，出血少,，腎集he系統(tǒng)視野更清晰,，為下一步碎石提供良好的手術(shù)視野,，工作通道為透明鞘也利于尋找結(jié)石，從而縮短結(jié)石氵青除時(shí)間,。

內(nèi)鏡下zhi療胃結(jié)石具有療效好,，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)已被臨床廣泛應(yīng)用于胃結(jié)石,、膽總管結(jié)石等疾病的zhi療中,。內(nèi)鏡下機(jī)械碎石應(yīng)用于胃結(jié)石的zhi療中療效較佳，可有效縮短患者的預(yù)后恢復(fù)時(shí)間,。分析原因可能是內(nèi)經(jīng)zhi療多采用異物鉗,、圈套器、應(yīng)急碎石器,、息肉勒除器等,，通過(guò)網(wǎng)籃或圈套器可將較小的結(jié)石經(jīng)幽門取出，而結(jié)石較大無(wú)法通過(guò)幽門的則需要勒除器套住胃結(jié)石后,，使用勒除器前端套環(huán)逐漸收縮,，再采用碎石器進(jìn)行切割處理切割后經(jīng)內(nèi)鏡下拉出腔外。取石球囊不能只局限于清理膽道碎石等,，應(yīng)搭配各種器械,，提高ercp診療膽總管結(jié)石的成功率和安全性。

細(xì)徑膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者,，條件允許情況下選擇腹腔鏡膽囊切除,、EＲCP球囊擴(kuò)張取石氵臺(tái)療，有助于減少出血,、結(jié)石復(fù)發(fā),、膽道狹窄及反流性膽管炎等并發(fā)癥，使手術(shù)更加安全,、有效,。在臨床實(shí)踐中，細(xì)徑膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石目前主要氵臺(tái)療方式有以下三種:①LC+術(shù)前,、術(shù)中或者術(shù)后內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影+球囊擴(kuò)張或者EST取石術(shù),，該術(shù)式對(duì)氵臺(tái)療細(xì)徑膽管結(jié)石有效且安全，球囊擴(kuò)張可達(dá)15mm,，可造影確診,，多次取石，取石成功率可達(dá)97．5%～100%,，且無(wú)需切開(kāi)括約肌,，減少出血與穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，但亦有研究指出，球囊擴(kuò)張時(shí)可能壓迫胰管,，增加并發(fā)胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn);②LC+經(jīng)膽囊管探查取石術(shù),，該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)為無(wú)需切開(kāi)膽管，無(wú)膽瘺和放置T管帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),，住院時(shí)間短,，積極經(jīng)濟(jì)效益高，但該方法蕞主要的就是取石難度大,，影響取石成功因素較多,，局限性較大;③LC+膽囊管切開(kāi)取石+T管造影引流或者一期縫合術(shù)，是目前膽道外科醫(yī)生蕞常用的一種術(shù)式,。取石球囊適用于復(fù)雜,、難以取出的結(jié)石，提高括約肌切開(kāi)的安全性,，對(duì)膽道,、壺腹及十二指腸括約肌的損傷小。廣東三腔取石球囊使用方法

取石球囊如果出現(xiàn)在十二指腸中,，應(yīng)打開(kāi)兩通閥旋鈕,，并縮癟球囊。寧夏三腔取石球囊

球囊擴(kuò)張器配用的透明鞘利于觀察及尋找結(jié)石;同時(shí)球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張過(guò)程由中心向四周緩慢擴(kuò)展,，受力均勻,，出血少，腎集he系統(tǒng)視野更清晰,，為下一步碎石提供良好的手術(shù)視野,，工作通道為透明鞘也利于尋找結(jié)石，從而縮短結(jié)石氵青除時(shí)間,。因此,，在建立通道過(guò)程中運(yùn)用球囊擴(kuò)張器較Amplatz擴(kuò)張器出血量少，且手術(shù)時(shí)間更短,，理論上運(yùn)用球囊擴(kuò)張器建立通道時(shí)間更短,，但本研究顯示兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能通道建立時(shí)間與器械本身有關(guān)外,，擴(kuò)張過(guò)程也與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度有關(guān)。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)本身對(duì)患者損傷較小,，因此兩組患者在術(shù)后恢復(fù),、平均住院時(shí)間無(wú)明顯差異，此外球囊擴(kuò)張器在患者輸血率方面未表現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì),。寧夏三腔取石球囊