ERCP氵臺療困難膽總管結(jié)石時采用先機械碎石后孚乚頭球囊擴張的順序可提高取石效率,，減少取石器械出入孚乚頭次數(shù),，并降低術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟,，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）是目前氵臺療膽總管結(jié)石的優(yōu)先方法,。80%～90%的膽總管結(jié)石可通過內(nèi)鏡括約肌切開（endoscopicsphincterotomy,EST）聯(lián)合取石網(wǎng)籃或取石球囊拖拽的方式取出。采用常規(guī)取石技術(shù)仍未能取出結(jié)石,，可認(rèn)為是處置“困難”的膽總管結(jié)石,。處置“困難”相關(guān)因素如下：結(jié)石直徑>15mm，結(jié)石數(shù)量>10枚,，結(jié)石形態(tài)不規(guī)則,，膽管結(jié)構(gòu)復(fù)雜等。對于巨大膽總管結(jié)石,，單純大口徑球囊擴張后或單純機械碎石很難取盡結(jié)石,。通常需采用EST后球囊擴張聯(lián)合機械碎石,。大口徑球囊擴張使出口保持通暢,，同時減少取石時出血、穿孔,、結(jié)石嵌頓等的發(fā)生,。機械碎石法則可裂解巨大結(jié)石，方便取盡。關(guān)于球囊擴張和機械碎石的先后順序,，國內(nèi),、外的研究相對較少，并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),。因此,，本研究探究球囊擴張和機械碎石的先后順序?qū)θ∈瘯r間、取石效率,、結(jié)石殘留率和ERCP術(shù)后胰腺炎等近期并發(fā)癥的影響,，優(yōu)化ERCP氵臺療膽管巨大結(jié)石的程序。取石球囊的有效擴張能夠減輕取石過程所帶來的損傷,，同時有效充分的擴張具有壓迫止血的功能,。湖北取石球囊導(dǎo)管價格

ＥＲＣＰ指引下ｓＥＳＴ＋球囊擴張氵臺療ＪＰＤＤ合并膽總管結(jié)石安全、有效,，但老年患者應(yīng)激,、炎癥反應(yīng)更強。ＪＰＤＤ使胰膽管受壓,，膽管解剖位置改變,，給ＥＲＣＰ氵臺療膽總管結(jié)石帶來諸多風(fēng)險與困難。孚乚頭括約肌切開術(shù)（ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ,，ＥＳＴ）是膽總管結(jié)石經(jīng)典氵臺療手段,，但存在穿孔,、出血,、孚乚頭括約肌功能毀損、胰腺炎等并發(fā)癥,；而孚乚頭括約肌小切開（ｓｍａｌｌｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｐｈｉｎｃｔｅｒｏｔｏｍｙ,，ｓＥＳＴ）聯(lián)合球囊擴張，可有效提高一次性取石成功率,，增加手術(shù)安全性,。老年患者常伴糖尿病、高xue壓等疾病,，且自身臟器出現(xiàn)退行性變化,，故手術(shù)風(fēng)險大。已有研究報道,，ｓＥＳＴ聯(lián)合球囊擴張氵臺療老年膽總管結(jié)石安全,、有效；但未進行對比研究,?；诖耍狙芯勘容^ＥＲＣＰ指引下ｓＥＳＴ＋球囊擴張氵臺療老年與非老年ＪＰＤＤ合并膽總管結(jié)石的效果。內(nèi)蒙古膽道取石球囊內(nèi)鏡下ru頭大球囊擴張術(shù)診療能減少對膽總管結(jié)石患者的創(chuàng)傷,。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+術(shù)中膽道鏡取石術(shù)+膽總管一期縫合或T管引流：全身麻醉后,，取頭高腳低15-20°，左傾10-15°,，常規(guī)建立氣腹,，按四孔法臍部、右側(cè)腋前線,、右側(cè)鎖骨中心,、劍突下2mm分別置放10mm、5mm,、5mm,、10mmTrocar，解剖膽囊三角,，游離膽囊管,、膽囊動脈后用Hemalock夾夾閉后離斷，然后切除膽囊,。在膽囊管匯入膽總管平面上下采用電鉤或剪刀打開膽總管,，送入膽道鏡，采用沖洗,、取石籃取石取出膽管結(jié)石,，膽道鏡探查結(jié)石是否取凈、膽總管下端是否通暢,，判斷肝外膽管有無結(jié)石殘留或狹窄,，如通暢直接采用4-0Vicryl可吸收縫線一期縫合膽總管，如懷疑肝外膽管可疑結(jié)石殘留,、膽總管直接＜8mm或炎性狹窄即選擇放置T管,。在溫氏孔置放腹腔引流管，腹腔引流管,、T管分別經(jīng)腋前線和右側(cè)鎖骨中線上戳孔引出,，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后觀察,，如無膽漏及腹腔gan染,，腹腔引流管術(shù)后3天內(nèi)拔除。如放置T管,，應(yīng)在放置6周后行T管造影決定T管的拔除與否,。

對于膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者，ERCP是一種創(chuàng)傷小,、安全,、有效的zhi療方法,，可作為非手術(shù)zhi療的shou選方法。膽囊結(jié)石是臨床上一種常見的膽道良性疾病,，外科手術(shù)行膽囊切除是目前zhi療膽囊結(jié)石蕞為有效的方法,，但膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者不在少數(shù)，既往文獻報道其發(fā)生率達12%～18%,，臨床上常表現(xiàn)為fu痛,、發(fā)熱、黃疸等癥狀,，甚至發(fā)生急性胰腺炎,、急性化膿性膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者由于受腹腔手術(shù)史影響,，腹腔粘連狀況較為常見,，容易影響二次手術(shù)的手術(shù)視野，使手術(shù)操作難度明顯增大,。ERCP作為一種安全,、有效的方法，不受腹腔粘連情況的影響,，能在明確診斷膽總管結(jié)石的同時,，對結(jié)石進行碎石、取石等相關(guān)處理,，避免行傳統(tǒng)的外科手術(shù),，在臨床上應(yīng)用越來越guang泛。標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡診療是EST聯(lián)合內(nèi)鏡下取石,，內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸ru頭球囊擴張（EPBD）也適用,。

PTBD途徑取石需注意以下幾個方面：（1）病例的選擇是關(guān)鍵，合并有嚴(yán)重凝血機制障礙以及嚴(yán)重臟器功能障礙的患者不宜采用該種方式,；超過15mm的膽總管結(jié)石取石需慎重,；過于肥胖的患者以及不能配合穿刺的患者需慎重,。（2）本組兩例患者合并有肝內(nèi)結(jié)石,，穿刺路徑非常重要，必須選擇結(jié)石相關(guān)的肝內(nèi)導(dǎo)管穿刺,，可以將肝內(nèi)以及膽總管結(jié)石一并取出,。（3）處理泥沙樣結(jié)石，手推造影劑需輕柔,，否則結(jié)石有可能進入到肝內(nèi)膽管造成不能取凈,。（4）有文獻報道若有多個結(jié)石采用球囊逐個推出，不宜試一并推出,，以免結(jié)石碎屑阻塞胰管誘發(fā)胰腺炎,。（5）為減少患者的痛苦,，建議球囊擴張時及時取石，在無痛狀態(tài)下完成,。網(wǎng)籃更加牢固，牽拉力更強,，在結(jié)石較大和膽管明顯擴張時更有利,。內(nèi)蒙古膽道取石球囊

在取石結(jié)束后,使用氣囊導(dǎo)管清洗膽總管,經(jīng)氣囊造影確保結(jié)石被取凈。湖北取石球囊導(dǎo)管價格

ERCP是內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影,，在此手術(shù)基礎(chǔ)上ru頭切開聯(lián)合ru頭柱狀擴張術(shù)后,，應(yīng)用取石球囊或取石網(wǎng)籃通過膽管自然腔道進行膽總管取石。ERCP的可重復(fù)性是因不損傷膽總管,，而是順著自然腔道即十二指腸ru頭進入膽管,，不會引起膽總管及周圍組織ba痕形成，故避免膽管狹窄及損傷,。該手術(shù)尤其適合年齡大且基礎(chǔ)疾病多或多次手術(shù)后復(fù)發(fā)者,。目前膽總管結(jié)石經(jīng)ERCP取石方法主要是通過球囊取石或網(wǎng)籃取石。部分患者結(jié)石處理需兩種方法聯(lián)合使用才能達到zhi療目的,。國外對于shou選球囊或網(wǎng)籃取石沒有統(tǒng)一規(guī)定,，如歐洲及日本shou選球囊，美國shou選網(wǎng)籃,。湖北取石球囊導(dǎo)管價格